Diabetes: Complicaciones microvasculares

SerDiabético se comunicó con la Dra. Olga Nuñez de Perú para hablar de las complicaciones microvasculares.

¿Qué son las complicaciones microvasculares de la diabetes?

Las complicaciones microvasculares de la diabetes son aquellas que comprometen los arterias pequeñas de los ojos, riñones y nervios de los pies se presentan por niveles elevados de glucosa por encima 150 mg/dl, es decir con una Hb A1c < 7%

¿Afecta de igual manera a diabéticos tipo 1 y 2?

El mecanismo de acción de la glucosa sobre los órganos afectados es igual en ambas diabetes, pero mientras que en la diabetes tipo 1 el impacto del mal control se ve después de 5 años del diagnóstico, en los diabéticos tipo 2 pueden estar presentes en al diagnóstico, así el 8% tiene neuropatía y esta cifra se eleva al 50% luego de 20 años.

La nefropatía diabética es la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica, la prevalencia es de 40-50% en diabetes tipo 1 y 5-10% en diabetes tipo 2, En los ojos hay aparición de microaneurismas , hemorragias y áreas de mala perfusión retineal que puede evolucionar al el desprendimiento de retina y ceguera. En el estudio EURODIAB la frecuencia de retinopatía fue de 82% en pacientes con diabetes de 20 ó más años de duración.

¿Cuáles son los síntomas a los que hay que estar atentos?

Las complicaciones de la diabetes en su inicio son asintomáticas de ahí que es muy importante tener un plan de trabajo que incluya evaluación periódica de los ojos, riñones y nervios de los pies.

En el riñón por ejemplo hay 5 etapas:
Etapa 1 es cuando la glucosa esta alta aumenta la filtración del riñón, si no se corrige el mal control de la glucosa pasa a la etapa 2 con cambios en la unidad anatómica o nefrón presentando: engrosamiento de la membrana basal, expansión del mesangio y aumenta la filtración 20-30% sin ningún síntoma; la etapa 3 o nefropatía incipiente se presente 6-15 años de evolución, el riñón pierde proteínas en forma microscópica o microalbuminuria, no hay síntomas solo detectado con exámenes de orina de microalbuminruia mínimo dos veces al año.

Estadio 4: después de 5 a 10 años del diagnóstico, la filtración glomerular esta dismiuida, el paciente orina con espuma por perder grandes cantidades de proteína, puede presentar edemas, anemia e hipertensión sostenida, esta etapa sintomática es irreversible el paciente tiene que ser preparado para la diálisis, la etapa 5 o Insuficiencia renal se presenta 7 años después de la proteinuria. Cuando hay síntomas presentes es demasiado tarde para intervenir de ahí que debe haber un plan de prevención individualizado. Hay que solicitar fondo de ojo con pupilas dilatadas desde el momento del diagnóstico en el tipo 2 y después de 5 años en el tipo 1.

Una vez declarada la enfermedad microvascular, ¿es tratable?

En todas estas complicaciones lo más importante es mantener las glucosas de todo el día por debajo de 150 mg/dl, es decir Hb glicosilada > 7%, en el caso del riñón y los ojos además de controlar la glucosa, tratar en forma exitosa la presión arterial mejor > 130/80 mmHG, normalizar la grasa mala ó LDL, , no fumar, evitar infecciones urinarias, no tomar antinflamatorios en forma rutinaria y evitar uso de fármacos que afecten al riñon como Gentamicina y Amikacina, salvo que sean indispensables.

Si hay un fondo de ojo alterado y con presencia de microaneurismas, además de mejorar la glucosa se debe normalizar la presión arterial para evitar el desprendimiento de retina utilizando cirugía Lasser. Una persona con neuropatía y dolor tipo hincada, quemazón de preferencia nocturno tiene que ser aliviado con fármacos para el dolor pero si no bajamos la glicosilada a <7% con insulinoterapia no estaremos tratando el problema de fondo.

¿Puede detenerse la evolución de la enfermedad con un buen tratamiento?

Las etapas silenciosas de las complicaciones microvasculares deben ser identificados por el chequeo periódico del fondo de ojo, depuración de creatiina, microalbuminuria y el examen del pie utilizando el monofilamento y el diapazón.

Es posible hacer intervención y revertir la micralbuminuria a estado normal, esto fue demostrado en el estudio del DCCT (Diabetes y Control de Complicaciones) realizado en DM tipo1 y donde se revierte la microalbuminuria a normal y también como se diminuye la macroalbuminuria (> 300 mg/24h).

El trabajo de Guede, realizado en DM tipo 2 portadores de miccrolbuminuria se usan dos tipos de estrategias: un grupo de médicos los especialistas con metas más cerca a lo normal de glucosa y los médicos primarios, los primeros fijaron metas para la Hb glicosilada > 6.&%, colesterol < 170. Mg/dl, LDL < 70 mg/dl y la presión arterial demostró que hay un 50% disminución de complicaciones microvasculares.

Un trabajo posterior al DCCT, el EDIC que hizo seguimiento de los grupos de control normal e intensificado demostró que aquellos con buen control de la glucosa desde el inicio tenían un mejor control a largo plazo lo que se conoce como “Memoria metabólica”, de ahí que el tratamiento de la diabetes debe set efectivo y evaluado a través de metas de control no sólo para la glucosa sino también la presión arterial, colesterol, colesterol LDL.